Бесплатная горячая линия

8 800 700-88-16
Главная - Медицинское право - Приказ по ведению медицинской документации

Приказ по ведению медицинской документации

Приказ по ведению медицинской документации

Оглавление:

Новые формы, введенные Приказом 2н.


Изменилось название формы и, соответственно, порядок ее заполнения: · № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь». Теперь эта форма называется:

«Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»

Внесены значимые изменения в учетную форму «043/у» и порядок ее заполнения.

Теперь форма называется: · № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента».

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения Камчатского края и исключения претензий, в том числе, необоснованных, со стороны пациентов и их родственниковПРИКАЗЫВАЕМ:1. Утвердить Правила ведения медицинской документации (далее — Правила) в медицинских учреждениях Камчатского края согласно Приложению.2. Руководителям учреждений здравоохранения Камчатского края обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с настоящими Правилами в подведомственных им медицинских учреждениях.Директор МинистрКамчатского Территориального фонда здравоохраненияобязательного медицинского страхования Камчатского краяВ.А.ШИТОВ Т.В.ЛЕМЕШКО

Электронная медицинская документация

На сегодняшнем этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляется на бумажных носителях.

В то же время ни Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ни иные действующие нормативно – правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде.

Многие организации ведут медицинскую документацию (например, электронная медицинская карта (история болезни)) в электронном виде. С 2008 года действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006).

Однако, статья 12 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ (ред.

от 23.07.2013) «О техническом регулировании» среди принципов стандартизации указывает на добровольность применения документов в области стандартизации. В конце 2013 года утверждены основные разделы электронной медицинской карты (от 11.11.2013 № 18-1/2010).

Однако, данный документ не имеет пока статуса нормативного правового акта, а, следовательно, не имеет юридической силы. С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить «стандартную» медицинскую карту в «бумажном» виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Приложение 2. Перечень медицинской документации, подлежащей дополнительному пересмотру

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2к Приказу Минздрава СССРот 09.06.86 N 8181.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Форма N 027/у.2. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.

Форма N 058/у.3. Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного. Форма N 025-1/у.4. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии. Форма N 011/у.5. Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения.

Форма N 012/у.Текст документа сверен по:

«Справочник по организации работы амбулаторно-поликлиническихучреждений»

, 1999 год.

Приемное отделение

Все больные, поступившие без письменных направлений на госпитализацию из территориальных поликлиник (самотеком), а также больные, нуждающиеся в оказании экстренной медицинской помощи, должны быть осмотрены в приемном отделении дежурным врачом приемного отделения с привлечением необходимых специалистов лечебного учреждения.Экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу при поступлении в приемном отделении.В случае когда в приемном отделении оказана медицинская помощь или какие-либо процедуры в период времени до 2 часов, история болезни не заводится, такие больные фиксируются только в Журнале приема больных и отказов от госпитализации (форма N 001/у).В остальных случаях, когда определена необходимость госпитализации больного в стационарное отделение, история болезни заводится незамедлительно.Записи врачебного осмотра в приемном отделении должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. В истории болезни в обязательном порядке необходимо отмечать дату и время осмотра больного в приемном отделении, после осмотра дежурный врач заверяет данные осмотра подписью и расшифровкой с указанием фамилии.

В случае если для уточнения диагноза и определения стационарного отделения, куда должен быть госпитализирован больной, на консультацию в приемное отделение приглашаются профильные специалисты. Каждый врач, консультирующий больного в приемном отделении, должен указать дату и время осмотра, кратко изложить жалобы больного, анамнестические данные, данные общего осмотра; выставить предварительный диагноз и дать заключение — рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного.

При этом запись врача консультанта заверяется полной фамилией, подписью и указывается врачебная специальность.До перевода больного в стационарное подразделение лечебного учреждения в приемном отделении в обязательном порядке каждому больному необходимо сделать:1. забор крови на общий анализ;2.

забор мочи на общий анализ;3.

определение сахара крови;4. ЭКГ-обследование;5.

флюорограмму легких (при наличии заболеваний органов дыхания — рентгенограмму легких);6.

забор крови на микрореакцию РПР (для выявления сифилиса);7.
забор крови на определение ВИЧ/СПИД для больных по показаниям и больным, которым планируется хирургическое вмешательство.Аналогичный перечень обследования обязаны пройти все больные, направленные на плановую госпитализацию.________________* Исключение составляют больные, которым перечисленное лабораторно-инструментальное обследование проведено в течение последних 10 дней (до поступления в данное учреждение).

Приложение N 2.

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Приложение N 2к приказу Минздрава Россииот 30.12.2002 N 413Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации наименование учреждения Медицинская документацияФорма N 007/у-02УТВЕРЖДЕНАприказом Минздрава Россииот 30.12.2002 N 413 наименование отделения, профиля коек К-о-д Фа-кт-ич-ес-кира-зв-ер-ну-токо-ек,вк-лю-ча-яко-й-ки,св-ер-ну-ты-ена ре-мо-нт Вт-о-мч-и-с-л-ек-о-е-к,с-в-е-р-н-у-т-ы-хн-а р-е-м-о-н-т Движение больных за истекшие сутки На началотекущегодня С-о-с-т-о-я-л-об-о-л-ь-н-ы-хн-ан-а-ч-а-л-ои-с-т-е-к-ш-и-хс-у-т-о-к поступилобольных*(безпереведенныхвнутрибольницы)пере-веде-ноболь-ныхвнут-риболь-ницыВыпи-саноболь-ных*у-м-е-р-л-о с-о-с-т-о-и-т б-о-л-ь-н-ы-х,в-с-е-г-о с-о-с-т-о-и-т м-а-т-е-р-е-й п-р-иб-о-л-ь-н-ы-хд-е-т-я-х сво-бод-ныхмест в-с-е-г-о вт.ч.изд-н-е-в-н-о-г-ос-т-а-ц-и-о-н-а-р-а из них(из гр.6)изд-р-у-г-и-хо-т-д-е-л-е-н-и-й вд-р-у-г-и-ео-т-д-е-л-е-н-и-я в-с-е-г-о в т.ч.м-у-ж-с-к-и-х ж-е-н-с-к-и-х с-е-л-с-к-и-хж-и-т-е-л-е-й 0-17л-е-т 60л-е-тис-т-а-р-ш-е п-е-р-е-в-е-д-е-н-н-ы-хвд-р-у-г-и-ес-т-а-ц-и-о-н-а-р-ы вк-р-у-г-л-о-с-у-т-о-ч-н-ы-йс-т-а-ц-и-о-н-а-р вд-н-е-в-н-о-йс-т-а-ц-и-о-н-а-р 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 В-с-е-г-о вт-о-мч-и-с-л-е-п-ок-о-й-к-а-м Формат А4 Подпись медицинской сестры _______________* При поступлении больного из круглосуточного стационара в дневной и наоборот считать больного как выписанного и вновь поступившего.оборотная сторона ф.

N 007/у-02Фами-лия, и., о.посту-пивших Фами-лия, и., о.посту-пивших изкругло-суточногостацио-нара Фами-лия, и., о.выписан-ных Фамилия, и., о.переведенных Фами-лия, и., о.умерших Фами-лия, и., о.больных,находя-щихся вовремен-номотпуске*в другиеотделенияданной больницы в другиестационары1 2 3 4 5 6 7 _______________* — учитываются при подсчете койко-днейЛисток учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), в последующие строки сведения о койках и движении больных по узким специальностям.При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали.

N 007/у-02Фами-лия, и., о.посту-пивших Фами-лия, и., о.посту-пивших изкругло-суточногостацио-нара Фами-лия, и., о.выписан-ных Фамилия, и., о.переведенных Фами-лия, и., о.умерших Фами-лия, и., о.больных,находя-щихся вовремен-номотпуске*в другиеотделенияданной больницы в другиестационары1 2 3 4 5 6 7 _______________* — учитываются при подсчете койко-днейЛисток учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), в последующие строки сведения о койках и движении больных по узким специальностям.При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены.

Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежащих в отделении, имевшем урологические койки.Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.В гр.3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д.

в связи с переполнением отделения.Из числа коек, показанных в гр.3, выделяются в гр.4 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в т.ч.

из дневных стационаров, переведенных из отделения в отделение, выписанных, в т.ч. в дневные стационары и умерших) в гр.18 и 19 — о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня.

Число больных, показанное в гр.18 предыдущего дня, должно быть переписано в гр.5 текущего дня.Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня (гр.18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр.5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр.11) за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр.12), выписанных (гр.13) и умерших (гр.17), т.е.
число больных, показанное на начало текущего дня (гр.18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр.5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр.11) за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр.12), выписанных (гр.13) и умерших (гр.17), т.е. числам в гр.5+6+11-12-13-17=гр.18.

Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения

(с изменениями на 31 декабря 2002 года)____________________________________________________________________Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 года N 750 настоящий приказ был признан утратившим силу, но до утверждения новых форм продолжают применяться формы, утвержденные данным приказом — .____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ В настоящий документ внесены изменения: приказом Минздрава СССР от 5 ноября 1980 года N 1149; ;; приказом Минздрава СССР от 16 мая 1983 года N 580; ;приказом Минздрава СССР от 19 ноября 1984 года N 1300 (не действует на территории Российской Федерации с 1 января 1999 года на основании );приказом Минздрава СССР от 14 декабря 1984 года N 1412; ;приказом Минздрава СССР от 15 апреля 1985 года N 496;приказом Минздрава СССР от 22 июля 1985 года N 974 (утратил силу на основании ); приказом Минздрава СССР от 24 июля 1985 года N 984;;приказом Минздрава СССР от 5 сентября 1985 года N 1175;;; (с изменениями, внесенными приказом Минздрава СССР от 2 июля 1987 года N 866) (не применяется на территории Российской Федерации с 21 августа 2001 года на основании ;;;приказом Минздрава СССР от 8 января 1988 года N 12; (не действует на территории РФ на основании );;;приказом Минздрава СССР от 20 июня 1988 года N 492;;; (не действует на территории Российской Федерации на основании ); приказом Минздрава СССР от 14 декабря 1990 года N 483;; приказом Минздрав России от 3 февраля 1995 года N 23;приказом Минздрав России от 3 июля 1995 года N 195;; (утратил силу на основании );;приказом Минздрава России от 7 октября 1998 года N 293;;;;;.____________________________________________________________________В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения.Утверждаю:Перечень и образцы форм* первичной медицинской документации (приложение к приказу).________________* Документ приводится без образцов форм.

— Примечание изготовителя базы данных.

Приказываю:1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV Главного управления:1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 медицинскую документацию, утвержденную приказом;1.2.

Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений;1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений;1.4.

Разрешить при наличии на 31.12.81 большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82;1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов утвержденные Министерством здравоохранения СССР.2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко тов.Серенко А.Ф.:2.1.

Организовать до 1 января 1981 года в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе;2.2.

Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 года осуществить рассылку наборов Министерствам здравоохранения союзных республик;2.3.

Обеспечить методическую помощь Министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов.Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 года изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.4.

Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов.Астахову Н.А.

в октябре 1980 года выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко тов.Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им.Сербского тов.Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов.Рыбакову А.И., Начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов.Церковному Г.Ф.

до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.6. С 31.12.81 считать утратившими силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 года N 130-М

«О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР»

и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 01.10.80 в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 01.10.80.7.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов.Церковного Г.Ф.МинистрБ.В.Петровский

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года. Полный перечень сроков хранения документов можно найти в Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности.

Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники.

Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента.

Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:

  1. Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
  2. Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;
  3. Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». К нему прилагается:

«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)», «Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)

  1. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

    К нему прилагается:

«Порядок заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Порядок заполнения учетной формы № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Порядок заполнения учетной формы № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», «Порядок заполнения учетной формы № 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг», «Порядок заполнения учетной формы № 032/у «Журнал записи родовспоможений на дому», «Порядок заполнения учетной формы № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», «Порядок заполнения учетной формы № 072/у «Санаторно-курортная карта», «Порядок заполнения учетной формы № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», «Порядок заполнения учетной формы № 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь», «Порядок заполнения учетной формы № 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)», «Порядок заполнения учетной формы № 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)»,»Порядок заполнения учетной формы № 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента») (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36160)

  1. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
  2. Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),

Ведение медицинской документации от А до Я

11.02.20199797 Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

В настоящее время медицинская деятельность любого медицинского учреждения классифицируется как оказание услуг населению.

Следовательно, пациент (потребитель) может высказать свою неудовлетворённость в адрес непосредственно лечащего врача. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская документация. Какие требования предъявляются к форме документации К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие.
Какие требования предъявляются к форме документации К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие.

В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных. Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты Медицинские документы должны:

  1. содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
  2. содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
  3. содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).
  4. содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
  5. заполняться на момент осмотра пациента.

    Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения.

    Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;

  6. иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;

Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов. Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.

Правовая база Обратите внимание на правовую базу, а именно:

  1. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред.

    от 09.01.2018)

    «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»

    .

  2. Приказ 203н от 10 мая 2017г.

    «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г.

№230

«Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи: «…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Какие ошибки встречаются чаще всего Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации: • недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы); • отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

); • недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость); • отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации; • нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю); • нет обоснования проведения медицинских вмешательств; • отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций; • нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий); • присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»). Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г.

№ 834н

«Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»

гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

• отсутствие хронологического порядка изложения данных. Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись.

Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д. Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум.

Основания для проведения врачебного консилиума:

  1. перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
  2. необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
  3. затяжное течение заболевания;
  4. отказ пациента от оказания медицинской помощи;
  5. сложные случаи заболевания;
  6. тяжелое состояние пациента;
  7. нарушение пациентом больничного режима.
  8. неэффективность проводимого лечения;
  9. необходимость определения прогноза течения заболевания;
  10. разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
  11. ухудшение состояния здоровья пациента;

Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С).

Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения.

При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций.

Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию.

Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач.

Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

Как долго следует хранить медицинские карты Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г.

N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»). На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт.

Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.

Поделитесь новостью в социальных сетях Предыдущая новость Следующая новость 11.02.2019 Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна. 9797 07.02.2019 РМЖ Медицинское обозрение «Гастроэнтерология» № 7(II) за 2018 год опубликов.

486 Все новости Наши партнеры О журнале Условия публикации Условия использования Оформить подписку Реклама в журнале Каталог статей Анонс новых номеров Архив журналов Наши авторы Сервисы Регистрация на сайте Обратная связь Карта сайта Полезная информация Выставки Опросы Новости Контактные данные Адрес для корреспонденции: Россия, 105064, г.

Москва, а/я 399 +7 495 545 0980 +7 499 267 3155 © «РМЖ (Русский Медицинский Журнал)».

1994-2020. При копировании текстов ссылка на страницу-первоисточник обязательна. Мобильная версия сайта Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:

  1. Список избранных статей по Вашей специальности
  2. Актуальные новости медицины
  3. Анонсы конференций и многое другое
  4. Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)

С нами уже 50 000 врачей из различных областей. Присоединяйтесь! Регистрация Авторизация Если Вы врач, ответьте на вопрос: Дисфагия это: Нарушение речи Нарушение глотания Нарушение в работе мышц языка Ваша специализация Акушерство Аллергология Анестезиология Венерология Гастроэнтерология Гинекология Дерматология Иммунология Инфекция Кардиология Клиническая лабораторная диагностика Клиническая фармакология Колопроктология Косметология Медицинская реабилитация Наркология Неврология Нефрология Онкология Организация здравоохранения Ортопедия Оториноларингология Офтальмология Патологическая анатомия Педиатрия Провизор Проктология Психиатрия Пульмонология Реаниматология Ревматология Рентгенология Скорая медицинская помощь Спортивная медицина Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Физиотерапия Фтизиатрия Функциональная диагностика Хирургия Эндокринология Эндоскопия Дополнительная специальность должна отличаться от основной Выбор дополнительной специальности Акушерство Аллергология Анестезиология Венерология Гастроэнтерология Гинекология Дерматология Иммунология Инфекция Кардиология Клиническая лабораторная диагностика Клиническая фармакология Колопроктология Косметология Медицинская реабилитация Наркология Неврология Нефрология Онкология Организация здравоохранения Ортопедия Оториноларингология Офтальмология Патологическая анатомия Педиатрия Провизор Проктология Психиатрия Пульмонология Реаниматология Ревматология Рентгенология Скорая медицинская помощь Спортивная медицина Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Физиотерапия Фтизиатрия Функциональная диагностика Хирургия Эндокринология Эндоскопия Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных Зарегистрироваться Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные: Войти Забыли пароль?

Забыли пароль?

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет.

Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться.

Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

  1. История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
  2. Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
  3. Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние.

Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу. Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

  1. контрольные карты для диспансерного наблюдения;
  2. талоны для учета пациентов в поликлиниках;
  3. формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ.

Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1.

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.

1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар. 1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с (клиническим вариантом).

Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным.

Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. 1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления. 1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления. Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента.

Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются: 1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией; 2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента; 3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции; 4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности); 5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. 6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение; 7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке. 1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

1.11. В соответствии со необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Приложение N 14. Порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта «

Приложение N 14к приказуМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 года N 834н(с изменениями на 9 января 2018 года)1.

Учетная форма N 072/у «Санаторно-курортная карта» (далее — Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация).2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.(Абзац в редакции, введенной в действие с 16 апреля 2018 года .Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2014, N 30, ст.4257; N 49, ст.6927; 2015, N 10, ст.1425; N 29, ст.4397; 2016, N 1, ст.9; N 15, ст.2055; N 18, ст.2488; N 27, ст.4219; 2017, N 31, ст.4791; N 50, ст.7544, 7563).(Абзац дополнительно включен с 16 апреля 2018 года )3.

Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.4.

При заполнении Карты:4.1. Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).Примечание:Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт.________________ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст.1301).Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка.________________ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст.3937; 2009, N 23, ст.2821; 2013, N 12, ст.1347).Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации.________________ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст.654; 2006, N 49, ст.5220).Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца.________________ (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст.425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст.2956; 1998, N 30, ст.3613; 2000, N 33, ст.3348; N 46, ст.4537; 2003, N 27, ст.2700; 2004, N 27, ст.2711; N 35, ст.3607; 2006, N 31, ст.3420; 2007, N 1, ст.29; 2008, N 30, ст.3616; 2011, N 1, ст.29; 2012, N 10, ст.1166, N 47, ст.6397, N 53, ст.7647; 2013, N 27, ст.3477).Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;разрешение на временное проживание;вид на жительство;иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.________________ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст.3032).4.2. Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне

«Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

(учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).

Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.Пункты 15-17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по .

При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).4.3.

Пункты 18-21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.(Пункт в редакции, введенной в действие с 16 апреля 2018 года .4.5.

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+